2.1 股骨颈骨折的流行病学  髋部骨折、肱骨近端骨折及腰椎压缩骨折是高龄人群最常见的3种骨折，其中以髋部骨折最为严重。临床流行病学调查显示，中国高龄髋部骨折发病年龄在71-80岁，男性以转子间骨折居多，女性以股骨颈骨折居多[1]。国外报道股骨颈骨折占临床骨折总数的3.58%，占髋部骨折的53%，其中67%属有移位的GardenⅢ型、Ⅳ型骨折[2]。国内学者报道有内科合并症的老年患者占73.5%，且75%的并发症是由合并症所致，是高龄患者致残甚至死亡的一个重要原因[3]，年死亡率可达10%-83.1%[4]，而保守治疗导致并发症的发生率很高，使该疾病的死亡率达50%，延迟手术超过3 d，患者死亡率增加1倍。 近年来，国内外学者均倾向于手术治疗高龄股骨颈骨折，其病死率明显降低，在0.83%-0.9%之间。故围手术期控制内科各种合并症、预防骨折并发症、增强患者的机体抵抗力、积极内固定或假体置入治疗可提高高龄髋部骨折的疗效[5]。 2.2 股骨颈骨折的假体置入前准备  入院评分：入院后要详细的询问病史，对患者的耐受力做出准确的评分，但这是临床医生最容易忽视的步骤，评分标准有很多，以下仅列出2种较为常用的评定标准。 术前耐受能力综合评定标准[6] (表1)，手术风险因素等级及赋值标准(表2)。 牵引的应用：牵引治疗是一种传统有效的方法，但是近年来有学者认为对于GardenⅢ型、Ⅳ型的年轻患者来说，治疗前不应进行关节内血肿的抽吸，也不应进行牵引，因为关节内有淤血的情况下，牵引和伸髋会导致关节内压力升高，应使用枕头将患肢固定于最舒适的地方，直至手术。   糖尿病：糖尿病引起的高血糖会影响切口的愈合，增加感染率。一般认为空腹血糖控制在8 mmol/L以内，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以内可进行手术。 2.3 股骨颈骨折的内固定或假体置入治疗 对于股骨颈骨折的高龄患者来说，尽可能地减少手术创伤、尽早恢复关节功能、缩短卧床时间是减少各种并发症的关键所在。目前存在两种观点，其一、手术越早越好，甚至有急诊手术的；其二、不应仓促手术，在创伤反应期和严重的并存症未改善前暂缓手术，以减少并发症和死亡率，提高手术的成功率。而对短期内难以稳定的合并症，长期卧床反而不利，可在积极治疗的同时，慎重而不失时机地选择手术。 2.3.1 假体选择 空心钉内固定的几点体会：①解剖复位或是股骨头有轻度的外翻和前倾式可以接受的，但是任何形式的内翻和后倾是不能接受的，因为这样会导致内固定的松动和移位。②3枚螺钉之间以及和股骨颈之间应该相互平行，成倒“品”字形，并且3枚螺钉尽量分散，“皮质支撑”的概念一定要铭记于心。③螺钉的头部应该距离软骨下骨5-10 mm。④如果导针位置不佳，应将其拔出，在骨皮质上重新钻孔后再将导针打入，如果使用原孔，则导针必定会走原路。⑤钉尾不要低于小转子水平，防止发生转子下骨折。 人工关节置换：老年患者由于骨质疏松，内固定往往失败。对于年龄大于65岁，GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折的高龄患者，只要没有明确的手术禁忌证，其治疗多采用人工髋关节置换，置换后可早期离床活动，对减少骨折并发症及提高生活质量有积极意义[7]。 全髋关节置换的适应证：年龄在75岁以下、日常活动量大、预期寿命长(大于10年)、体质量指数>25 kg/m2髋臼发育不良、陈旧性股骨颈骨折、外伤前存在髋关节骨关节炎。其他患者采用人工双极头置换，减少术中时间、术中出血及麻醉时间，有利于患者的恢复[8]。 髋臼侧假体采用生物学固定，对于股骨侧假体来说，若有较严重的骨质疏松，宜采用骨水泥固定假体；若年龄较小、骨质疏松不明显及预期寿命较长者可用非骨水泥固定。所有髋关节置换术前均采用RNF模板测量法进行测量，选择合适的假体尺寸并确定股骨颈截骨高度[9]。 同侧股骨颈骨折合并股骨干骨折的治疗：①如果股骨颈骨折没有移位，应先用克氏针临时固定股骨颈，在用髓内钉固定股骨干，最后再用空心螺钉固定股骨颈。②如果股骨颈有移位，最好先逆行髓内钉固定股骨干，再行股骨颈骨折的空心螺钉固定。③对于开放的股骨干骨折合并股骨颈骨折，股骨干的治疗应用钢板固定，因为一旦股骨干发生感染，髓内钉固定后必然会累积髋关节或膝关节。 2.3.2 高龄全髋关节置换患者置换后康复训练程序 置换后当天：麻醉清醒后即可鼓励并指导患者做股四头肌和小腿肌等长收缩和舒张运动；同时指导患肢做踝关节的主动伸屈运动，髋关节被动伸屈活动。 置换后第3天：在继续以上训练基础上， 适当增加主动屈髋屈膝运动、髋关节外展。 置换后六七天：在患者坐起无头晕及其他不适时，可开始由坐到站的立位练习， 并进行助行器及扶拐立位练习。 置换后1周-出院：拆线后指导患者酌情进行扶双拐站立， 而后使用助行器行走，待行走功能和下肢肌力恢复后脱离助行器负重行走。采用非骨水泥固定假体者建议拄拐6周。 2.4  股骨颈骨折围手术期并发症的防治 应激性溃疡：老年患者常合并有关节退行性病变，因为疼痛或治疗，往往大量长期服用非类固醇抗炎药、激素等容易引起胃黏膜损害的药物[10]，这是引起人工关节置换后应激性溃疡出血的原因之一。其次，为避免高龄患者人工关节置换后的深静脉血栓形成，临床上常进行抗凝治疗，而抗凝治疗能促进应激性溃疡出血的发生。另外，高龄患者胃黏膜的自身修复能力降低，也是容易诱发应激性溃疡大出血的原因。 预防和治疗措施：①老年患者人工关节置换后应到ICU密切观察生命体征。②胃内酸性环境干扰凝血作用，静脉大量使用质子泵抑制剂可维持胃内较高pH值，减少溃疡再出血[11]。③口服抗凝血药物的患者应避免同时使用影响维生素K活性的药物，出现应激性溃疡大出血时，补充维生素K1及血小板，输注冰冻新鲜血浆补充凝血因子[12]。④对长期服用非类固醇抗炎药物、激素的患者，首先停用相应药物，然后应用米索前列醇和质子泵抑制剂，而单独应用H2受体阻滞剂的效果欠佳[13]。若由于某种原因不能停用非类固醇抗炎药物类药物，应换用COX-2选择性非类固醇抗炎药物[14]，且同时应用奥美拉唑对治疗更加有效[15]。 下肢深静脉血栓：髋关节手术是静脉血栓形成的高危因素，Kim等[16]研究发现，单侧骨水泥型全髋关节置换后深静脉血栓的发生率为20.7%，双侧一期骨水泥型全髋关节置换后深静脉血栓的发生率为26%。其中，肺栓塞是全髋置换后发生死亡的主要原因。Borghi等[17]回顾分析了 1 640例全髋关节置换患者的资料，发现骨水泥型全髋关节置换后肺栓塞的发生率分别为2.4%，0.34%。 作者采取以下措施：①置换前处理：对高凝状态和已形成下肢深静脉血栓的患者术前使用低分子肝素。②置换中监护：手术开始前适当扩充血容量，维持循环系统的稳定；在加压注入骨水泥和插入股骨柄时，通知麻醉医师密切注意血压变化，全麻患者应加大机械通气量，硬膜外麻醉患者则鼓励深呼吸，以促进血液内的骨水泥单体由肺部   排除。③置换后恢复：术后行足底静脉泵及下肢持续被动活动器(CPM)治疗能很好地促进关节功能恢复，预防下肢深静脉血栓形成。术后应该鼓励患者早下地活动，早期离床是预防各种并发症的最积极方法。④改进操作技术：在注入骨水泥过程中，采用脉冲式冲洗结合刷洗的方法，彻底清除髓腔内的碎屑，降低潜在的栓塞诱发因子。并用真空搅拌骨水泥，减少骨水泥中的微气泡数量。骨水泥枪的尖端抵紧髓腔塞后开始注入骨水泥，以避免髓腔远端的残留空气受压后渗入血液，引起空气栓塞。 神经精神症状：Galanakis等[18]报道全髋关节置换后急性精神紊乱发生率可达14.7%，一旦出现精神异常表现应尽早排除脑血栓形成等疾病，及时作出相应处理。产生这些情况的因素可能包括高龄、电解质紊乱、视听觉损伤和术前有抗抑郁药物使用史有关，经吸氧、补液等支持治疗后症状均可缓解。 泌尿系感染：老年患者由于膀胱逼尿肌松弛、前列腺肥大、硬膜外麻醉以及不习惯床上排尿等因素，术后尿潴留的发生率较高，而导尿则是引起尿路感染的主要原因。因此，防止和尽早处理尿潴留是预防泌尿系感染的关键。 术区感染：围手术期预防性使用抗生素是提高治愈率的有效措施，围手术期抗生素的选择要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑[19]。其中对于骨科植入物或假体置入的手术，应选择对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性表皮葡萄球敏感的头孢唑啉或头孢拉啶、头孢呋辛[19]。 高血压：对于高龄患者来说，术前血压应降到正常高值，过大的血压波动可引起心脑肾等器官供血不足，以至萎缩、梗死等。血压控制在140-160/90-100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)较为理想。手术中控制性降压不得低于120/70 mm Hg，否则容易引起心脑肾供血不足。"

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